OPÇÕES DE CIRURGIAS BARIÁTRICAS

    Após um período de reavaliações e estudos alguns médicos apresentaram, na década de 80, as primeiras cirurgias puramente restritivas. O objetivo passava a ser a redução da câmara gástrica para reduzir a entrada de calorias e favorecer a saciedade dos pacientes com pouco volume de comida. Inicialmente as cirurgias se mostraram eficientes e sem as complicações nutricionais anteriores uma vez que os 6 metros (aproximadamente) de intestino que possuímos eram mantidos intactos. Alguns pacientes, porém, após um bom emagrecimento inicial voltavam a ganhar peso. Falhas na própria técnica e o fato de que a indústria alimentícia moderna oferece cada vez mais produtos calóricos em composições líquidas e pastosas associada à falta de disciplina de vários pacientes acabou por também comprometer os resultados desses métodos.

    Já na década de 90 a cirurgia bariátrica evoluiu para as cirurgias mistas. O principal fator ainda era a redução da capacidade gástrica e a saciedade precoce, mas um pequeno desvio do trânsito intestinal favorecia uma leve disabsorção que não permitia a volta da obesidade mesmo que algumas calorias a mais fossem ingeridas pelo paciente, mas sem provocar a desnutrição, pois mais de 4 m de intestino continuavam intactos.

    Hoje as técnicas mistas são as mais realizadas em todo o mundo, principalmente na modalidade de Fobi-Capella e os resultados são realmente animadores. Milhares de pacientes são operados por ano e os níveis de complicações são baixos principalmente quando comparados com a possibilidade de se continuar obeso mórbido. Nos Estados Unidos é hoje a cirurgia mais realizada entre todas as modalidades de grande porte. Estudos estatísticos rigorosos acompanham os números, as complicações e as melhorias nos pacientes operados e até então os sinais são de sucesso.

    Segue aqui uma breve descrição das modalidades atuais de cirurgias bariátrica e do balão intra-gástrico:

 1.       BALÃO INTRA-GÁSTRICO (método puramente restritivo): 

Uma prótese de silicone preenchida com soro ou com ar com aproximadamente 500 ml é colocada por endoscopia no interior do estômago, sem cirurgia. Causa uma sensação de plenitude, mas não de saciedade e provoca uma ingestão menos volumosa de alimentos. A perda de peso é de aproximadamente apenas 10 a 20% do peso inicial. Alguns pacientes não toleram o desconforto da prótese e apresentam vômitos intensos e devem ter a sua retirada logo em seguida sem o devido emagrecimento. O efeito geralmente é transitório, pois é obrigatória a retirada do balão após 4 a 6 meses pelo risco de perfuração da prótese e obstrução intestinal pela descida da mesma. Com a retirada do balão que também é feita por endoscopia sob sedação existe uma forte tendência ao reganho de peso. Uma nova passagem de um novo balão não costuma trazer nem os resultados da primeira vez. Uma indicação que ainda persiste é a colocação do balão em um paciente super-obeso( IMC acima de 50 kg/m2) apenas para promover um pouco de emagrecimento e favorecer um pouco e diminuir os riscos de uma cirurgia bariátrica que deveria ser feita logo em seguida

2.       BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL (método puramente restritivo):

Uma prótese em formato de um pequeno cinto com uma bolsa inflável em seu interior é colocada por vídeo-laparoscopia em volta da parte alta do estômago e fechada promove um estreitamento configurando um formato de ampulheta ao estômago. A banda está conectada por um tubo a uma pequena câmara de injeção que fica debaixo da pele do paciente, na superfície, e através de uma agulha com uma seringa pode-se insuflar ou desinsuflar a bolsa do anel e, por conseguinte estreitar mais ou menos a passagem do alimento pelo estômago. Essa cirurgia promove uma saciedade inicial e reduz a ingestão de alimentos sólidos e leva a uma perda de peso de aproximadamente 20 a 30% do peso inicial. Não de corta o estômago e nem o intestino e é potencialmente reversível com a retirada da banda. Parecia ser a melhor opção para muitos, porém, alguns problemas foram aparecendo com o tempo e devem ser lembrados. Trata-se de uma prótese que ainda faz alguma pressão contra o estômago e, às vezes, ela se desloca pelo órgão ou até para dentro dele sendo necessário a sua retirada e levando o paciente a voltar à obesidade. As re-operações podem chegar a até 20%. Vários pacientes investem em alimentos líquidos e pastosos com muitas calorias (sorvetes, chocolates, doces, pudins, cerveja, etc.) e acabam engordando tudo novamente. Muitas vezes o paciente não sai da obesidade mórbida mesmo com abanda gástrica bem colocada e com as tentativas de insuflação do balonete interno.

3.       TÉCNICA DE FOBI-CAPELLA (método misto, mas principalmente restritivo):

Um corte com grampeamento separa uma pequena parte do estômago original e faz uma nova e pequena bolsa gástrica (30 ml aproximadamente). É colocado um anel sem pressão e não ajustável em torno desse pequeno estômago e um pequeno desvio intestinal é feito para fazer a ligação desse novo estômago e permitir a passagem do alimento pelo resto do aparelho digestivo. O restante do grande estômago continua no seu lugar (nenhum órgão é retirado) e sua função de produzir suco digestivo é preservada, mas o alimento não passará mais por ele. O desvio intestinal é de aproximadamente 1,5m e os aproximados 4,5 m restantes continuam intactos. Ocorre uma saciedade precoce com pouco alimento que passará bem lentamente devido ao efeito de ampulheta provocado pelo anel e as calorias serão menos absorvidas devido ao desvio intestinal que é pequeno e não chega a trazer graves prejuízos nutricionais. Comer depressa e sem mastigar adequadamente levará sempre aos vômitos. Complicações com o anel são raras, mas podem ocorrer deslocamentos. Insistência em ingerir líquidos e pastosos hipercalóricos e beliscar com freqüência pode também levar à um variável reganho de peso. Essa técnica promove uma perda de peso de aproximadamente 40% do peso inicial em média e os resultados tendem a ser duradouros dependendo da disciplina do paciente. É potencialmente reversível, pois não há nenhuma ressecção ( vide mais detalhes na janela específica dessa técnica na pagina inicial deste site)

4.       TÉCNICA DE SCOPINARO ( método misto, mas principalmente disabsortivo):

Uma retirada de mais de mais de 2/3 do estômago na sua porção inferior deixa uma câmara gástrica de tamanho médio (aproximadamente 200ml) que é ligada a um intestino que sofreu um grande desvio. Apenas 50 a 100 cm de intestino continuarão funcionando para absorver as calorias e os demais nutrientes. Não existe a colocação de nenhum anel e o estômago residual ainda é grande e permite uma ingestão de refeições ainda volumosas. A disciplina de mastigação não é exigida e os vômitos são infreqüentes. A perda de peso é também duradoura e tende a ficar próxima de 40 % do peso inicial em média. Alguns problemas devem ser lembrados: a ressecção de parte do estômago torna a cirurgia irreversível. A pequena porção intestinal funcionante pode não conseguir absorver os nutrientes importantes como vitaminas e proteínas não sendo raros os pacientes que desenvolvem desnutrição severa após a cirurgia de Scopinaro. Os nutrientes ( principalmente as gorduras) que não são absorvidos seguem para o intestino grosso e sofrem intensa fermentação e proliferação bacteriana podendo causar uma intensa formação de gases com odor muito desagradável e diarréias freqüentes. O acompanhamento médico deve ser rigoroso com exames laboratoriais mais freqüentes e com o uso mais generoso de vitaminas suplementares.

5.       CIRURGIA NA TÉCNICA DE DUODENAL SWITCH (método misto, mas principalmente disabsortivo):

Esta cirurgia se assemelha muito à técnica de Scopinaro com a diferença de que a retirada é da parte lateral do estômago na posição longitudinal e o estômago residual tende a ficar um pouco maior( aproximadamente 500ml). O desvio intestinal se liga ao duodeno ( saída baixa do estômago). As vantagens e desvantagens são praticamente as mesmas das descritas para Scopinaro, com uma discreta melhora dos níveis de diarréia devido ao esvaziamento gástrico um pouco mais lento. É também irreversível e pode levar à grave desnutrição dado o grande desvio intestinal.

Observe o pequeno resumo comparativo:

Tabela-1

Comparação de riscos de cirurgias bariátricas:

Tabela-2

    As tabelas acima são passíveis de críticas variadas mas tentam resumir médias aproximadas de resultados. Casos com menos freqüência podem aparecer em praticamente todas as técnicas. Nenhuma é a ideal e isenta de riscos, de falhas. O comportamento do paciente operado será decisivo nos resultados e complicações em quaisquer das opções descritas. Cada equipe cirúrgica defende a sua experiência e os seus dados estatísticos.

    Um conversa prolongada com o seu cirurgião ou endocrinologista, juntamente com uma boa análise pessoal de seus próprios hábitos, de suas convicções e do seu potencial de adaptação, poderá facilitar o julgamento do paciente para definir em qual das técnicas ele melhor se adaptará.

    Na Equipe Interdisciplinar de Divinópolis a opção cirúrgica é pela técnica de Fobi-Capella. Consideramos que é a técnica mais realizada em todo o mundo e com dados estatísticos de longo prazo mais consistentes. Devemos ter sempre uma visão de longo prazo, de vários anos que se seguirão à cirurgia. As boas manutenções do emagrecimento associada aos menores índices de complicações maiores nos levaram à somente optar por essa técnica em nossa cidade.